Cómo explorar el sistema: Si es trabajador por cuenta propia
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Pregunte a cualquier persona que haya dejado una empresa grande para iniciar su propio negocio: una cobertura de salud de calidad suele ser más costosa cuando usted trabaja por cuenta propia. Le elección de un plan accesible que se adecue a sus necesidades puede resultar tan frustrante e insumir tanto tiempo que muchas personas que trabajan por cuenta propia deciden que no vale la pena. Pero considerando que las enfermedades y lesiones son la causa de un gran porcentaje de las quiebras personales en los Estados Unidos, quedarse sin seguro no es realmente una opción. El éxito a largo plazo de su negocio depende de que tome decisiones fundamentadas acerca de su seguro médico. Una enfermedad, una cirugía o una serie de pruebas lo pueden llevar a la ruina económica.

Además, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio reduce aún más el número de opciones para suscribir un seguro o pagar una multa. Si considera el costo cada vez mayor de la asistencia sanitaria, el seguro es la mejor opción. Es importante hacer redituable el tiempo que dedique a suscribir un seguro.

Evalúe sus necesidades
Lo primero que debe hacer cuando busque el plan adecuado de seguro es determinar sus necesidades de asistencia sanitaria. No existe el “mejor” plan o proveedor; cada uno tiene sus propios beneficios e inconvenientes. Pero si se hace las siguientes preguntas antes de ir a suscribirlo, podrá concentrarse en las opciones que son más importantes para usted y su familia:

  • ¿Qué grado de cobertura necesito?
  • ¿Cuál es el límite que estoy dispuesto a aceptar para elegir médicos y hospitales?
  • ¿Estoy conforme con que mi proveedor de atención primaria me derive a especialistas para una atención adicional o prefiero tener la libertad de visitar a un especialista por mi cuenta?
  • ¿Qué cifra puedo pagar mensualmente?
  • ¿Cuánto estoy dispuesto a gastar en asistencia sanitaria anticipada, como revisiones médicas, servicios preventivos y atención por condiciones preexistentes?
  • Si tuviera una urgencia médica costosa o un problema imprevisto de salud, ¿cuánto podría pagar?
  • ¿Podría hacer el seguimiento de los recibos médicos y presentar mis propias reclamaciones si tuviera que hacerlo?
Cuando se reúna con un agente de seguros o analice sus opciones, tenga en cuenta las respuestas a estas preguntas. Lo podrán ayudar a eliminar rápidamente los planes que no son adecuados para usted y a identificar los que le convienen.

Compare pólizas
Los trabajadores por cuenta propia pueden tener acceso a un plan grupal o pueden suscribir una póliza individual. Los planes médicos grupales ofrecen primas más bajas debido a que las aseguradoras dividen el riesgo de reclamaciones entre todos los miembros del grupo.

Los planes grupales se suelen ofrecer como parte del paquete de beneficios para empleados, pero los trabajadores por cuenta propia pueden acceder a través de una alianza de compra en grupo, como un sindicato o asociación profesional, o mediante la pertenencia a un grupo social o cívico.

Además, algunos estados y cámaras de comercio ofrecen seguros a tasas grupales para los trabajadores por cuenta propia. La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) ofrece enlaces a los departamentos de seguros de cada estado.

Si no puede adquirir el seguro a través de un grupo, es posible que deba comprar un plan individual. La cuestión con los planes individuales es que los gastos que paga en forma directa y las primas suelen ser mucho más elevados.

Haga los deberes
Cuando busque un plan de seguro, primero determine qué tipo de plan médico es mejor para usted. Existen dos tipos generales de planes: por reembolso y de atención médica gestionada. Los planes por reembolso (o planes de pago por servicios) ofrecen más opciones de proveedores de asistencia sanitaria, pero por lo general son más caros y requieren que los afiliados hagan más trámites. Los planes de atención médica gestionada tienen acuerdos con una red de proveedores, lo que permite reducir los costos que debe pagar en forma directa.

Los planes de atención médica gestionada incluyen organizaciones de proveedores preferidos (PPO), organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), asociaciones de profesionales independientes (IPA) y planes con un punto de servicio (POS). En síntesis, las HMO exigen que sus miembros sean derivados a especialistas por los médicos de atención primaria, pero en general son la opción menos costosa. Las PPO permiten que sus miembros consulten a especialistas de la red sin autorización previa. Los planes de las PPO son más flexibles (y más caros) y ofrecen a sus miembros una cobertura parcial cuando ellos mismos consultan a médicos fuera del plan. Las IPA son HMO que contratan a médicos particulares o a una asociación de profesionales para proveer servicios de asistencia sanitaria a cambio de una tarifa negociada. La IPA paga a los médicos según un cuadro de tarifas.

¿Dónde comenzar a buscar las opciones de plan médico? Puede preguntar a amigos, miembros de su familia o colegas si conocen un agente de seguros respetable. También puede localizar un agente a través de una organización profesional, como la Asociación Nacional de Asesores de Seguros y Finanzas (NAIFA), la Asociación Nacional se Aseguradoras de Salud (NAHU) o Independent Insurance Agents and Brokers of America, Inc . Y existen numerosos sitios de Internet que brindan comparaciones entre varias compañías de seguros.

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, que fue aprobada a principios de 2014, le permite suscribir un seguro mediante el nuevo Mercado de Seguros Médicos en línea, lo cual puede determinar que haya mayor competencia entre las compañías de seguros de modo que usted pueda obtener el mejor precio. Se esperan nuevas características y mejoras del sistema para el futuro.

Compare sus opciones
Una vez que localice una lista de planes que cumplan con sus necesidades básicas, asegúrese de que tengan autorización para ser comercializados en su estado. Y además asegúrese de comprender claramente cuáles son los beneficios cubiertos en cada póliza, para lo cual deberá leer cuidadosamente toda la documentación. Preste especial atención a cómo maneja cada plan lo siguiente:

  • Exploración física y estudios de detección de enfermedades
  • Vacunaciones y otros servicios preventivos
  • Atención de especialistas
  • Hospitalización
  • Atención de urgencias
  • Medicamentos de venta con receta
  • Atención de la vista
  • Servicios dentales
  • Atención de la salud mental
  • Servicios relacionados con el alcoholismo y la drogadicción
  • Servicios de planificación familiar
  • Atención de condiciones crónicas
  • Atención de discapacidades
  • Fisioterapia
  • Atención de la salud en el hogar, residencias de ancianos y cuidados paliativos
  • Otras alternativas de asistencia sanitaria, como tratamiento quiropráctico, acupuntura
  • Tratamientos experimentales
Finalmente, revise cuidadosamente los costos de cada plan. Algunos planes ofrecen primas más bajas con deducibles y otros gastos directos más altos, mientras que otros son más amplios, pero exigen primas mensuales más altas.

Si no está a su alcance comprar un plan médico amplio, considere el plan de salud exclusivo para enfermedades muy graves como último recurso. Estos planes tienen deducibles altos y primas mensuales bajas. Cubren hospitalizaciones, cirugías, cuidados intensivos y algunas pruebas diagnósticas, pero generalmente no cubren el cuidado médico de rutina, los medicamentos, la atención de la salud mental o los servicios relacionados con el embarazo. Estas pólizas de seguro de planes exclusivos para enfermedades muy graves suelen estar disponibles únicamente para personas saludables sin condiciones preexistentes.




RESOURCES:
America's Health Insurance Plans

National Association for the Self-Employed

CANADIAN RESOURCES:


References:
About the law. US Department of Health and Human Services website. Available at: http://www.hhs.gov/healthcare/rights/index.html. Accessed July 23, 2014.

Choosing a health plan. Agency for Healthcare Research and Quality website. Available at: http://archive.ahrq.gov/consumer/qnt/qnthplan.htm. Accessed July 23, 2013.

Health care reform frequently asked questions (FAQ). National Association of Insurance Commissioners website. Available at: http://www.naic.org/index_health_reform_faq.htm. Accessed July 23, 2013.

Health coverage for the self-employed. Health Care website. Available at: https://www.healthcare.gov/what-if-im-self-employed. Accessed July 23, 2014.

Key features of the affordable care act by year. US Department of Health and Human Services website. Available at: http://www.hhs.gov/healthcare/facts/timeline/timeline-text.html. Accessed July 23, 2014.

Managed care terms. Academy of Managed Care Pharmacy website. Available at: http://www.amcp.org/ManagedCareTerms. Accessed July 23, 2014.

Last Reviewed July 2014



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